Retrospectiva literaturii de specialitate
Succesul clinic al oricărei restaurări protetice conjuncte este strâns legat, printre alţi numeroşi factori, de procedura de cimentare.

Un studiu al lui Schwartz concluzionează că descimentarea reprezintă a doua cauză majoră de eşec pentru lucrările protetice fixe, ceea ce determină necesitatea înlocuirii acestora după circa 5 ani.

Deşi forma preparaţiilor, numărul şi distribuţia topografică a dinţilor stâlpi sunt factorii cu importanţa cea mai mare pentru fiabilitatea protezelor fixe, cimentul dentar acţionează ca o barieră împotriva infiltrării marginale microbiene, sigilând interfaţa dento-protetică. Această sigilare, închidere a spaţiului dento-protetic, poate fi realizată prin metode mecanice, chimice sau asociate.

Un material ideal pentru cimentare trebuie să asigure:
- adeziune durabilă între materiale diferite
- o bună rezistenţă la compresiune şi tracţiune
- rezistenţă la fractură suficient de mare pentru a preveni atât fractura interfacială cât şi pe cea coezivă
- prevenirea desicării dentinei
- o grosime şi vâscozitate adecvate ale stratului de ciment, pentru a face posibilă inserţia completă a lucrării
- insolubilitate în mediul bucal
- histocompatibilitate
- un timp de lucru şi de priză adecvat din punct de vedere clinic.

În momentul de faţă sunt disponibile cinci tipuri de materiale pentru cimentare finală: cimenturile fosfat de zinc (FOZ), policarboxilat (PC), ionomerii de sticlă (CIS), răşinile compozite pentru cimentare (RCC) şi răşinile modificate – aşa numitele cimenturi ionomeri de sticlă hibrizi sau compomeri pentru cimentare (CMC).

Fiecare dintre aceste materiale prezintă proprietăţi fizice şi chimice specifice, fără ca vreunul dintre ele să se dovedească perfect pentru orice situaţie clinică.

Scopul prezentării noastre este acela de a face o trecere în revistă a caracteristicilor acestor materiale.

CIMENTURILE FOSFAT DE ZINC
Cimenturile FOZ fac priză printr-o reacţie acid – bază iniţiată prin spatularea unei pulberi ce conţine 90% oxid de Zn şi 10% oxid de Mg cu un lichid alcătuit dintr-o soluţie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al şi Zn. Procentul mare de apă (circa 33%) din lichid este important deoarece dirijează ionizarea acidului, influenţând viteza reacţiei. În termeni practici, menţinerea deschisă a flaconului cu lichid determină, prin evaporarea apei, priza întârziată a cimentului. Fenomenul se manifestă uneori printr-un aspect tulbure al lichidului. FOZ se utilizează clinic de peste 90 de ani. Corect spatulat, cimentul prezintă o grosime adecvată pentru spaţiul dento-protetic, un “film” subţire, conform specificaţiilor ADA Nr.8. Spatularea este critică pentru asigurarea unor proprietăţi bune ale materialului şi trebuie să se facă pe o placă de sticlă răcită, pe suprafaţă mare, prin încorporarea de mici cantităţi de pulbere în lichid, timp de circa 1,5 minute. Coroanele se inseră imediat, deoarece vâscozitatea cimenturilor FOZ creşte rapid în timp. Rezistenţa mecanică a cimentului este aproape liniar dependentă de raportul pulbere – lichid. Astfel, cu cât mai mare este cantitatea de pulbere încorporată, cu atât mai mult creşte rezistenţa materialului. Rezistenţa la compresiune (80 – 110 MPa) şi la tracţiune (5 – 7 MPa) sunt suficiente pentru a face faţă solicitărilor mecanice determinate de forţele ocluzale.

După priză, FOZ este foarte rigid, cu un modul de elasticitate de circa 13 GPa, ceea ce asigură rezistenţa la deformare elastică în zonele de eforturi mecanice mari sau la punţile întinse. FOZ nu aderă chimic la nici un substrat şi asigură închiderea marginală exclusiv mecanic. Astfel, conicitatea, înălţimea şi suprafaţa totală a preparaţiilor sunt critice pentru fiabilitatea cimentării. WHITE demonstrează în mai multe studii o infiltrare liniară semnificatvă a azotatului de argint la nivelul hiatusului dento – protetic. Această infiltrare, agravată prin solubilizarea cimentului în fluidele orale şi de un pH iniţial coborât, afectează biocompatibilitatea FOZ.

Cu toate acestea există numeroase studii clinice care demonstrează calităţile FOZ. MARGERITE raportează o foarte mare stabilitate chimică a materialului, evaluând 27 de punţi care au fost îndepărtate după o perioadă cuprinsă între 2 şi 43 de ani. Calităţile dovedite ale FOZ îi validează utilizarea pentru cimentări de durată ale unor coroane sau reconstituiri corono – radiculare cu o bună adaptare marginală, precum şi a coroanelor integral ceramice aluminoase pe substraturi diverse ale preparaţiilor (dinte natural, amalgam, răşini compozite, ionomeri de sticlă, etc.)

CIMENTURILE POLICARBOXILATE
Cimenturile policarboxilate, introduse în practică în anii ’60, realizează priza printr-o reacţie acid – bază între o pulbere care conţine oxid de Zn şi oxid de Mg şi o soluţie vâscoasă de acid poliacrilic cu greutate moleculară mare. Din fericire, aceste cimenturi au un comportament tixotrop şi pseudoplastic, care face ca amestecul vâscos să curgă cu uşurinţă atunci când este aplicat sub presiune. Totuşi, PC prezintă o creştere rapidă în timp a viscozităţii şi, prin urmare a filmului de ciment, care poate împiedica inserţia corectă a lucrării. În timpul prizei, PC trec printr-o fază elastică în care, dacă se încearcă îndepărtarea excesului de ciment, se produce “tragerea” materialului de sub marginile coroanelor. Rezistenţa la compresiune a PC este mai mică (55 – 85 MPa), iar cea la tracţiune (8 – 12 MPa) mai mare în raport cu cimenturile FOZ. PC sunt hidrofile, având astfel o acţiune de “umezire” a dentinei. Ele prezintă şi o oarecare adezivitate la structurile dure dentare, prin interacţiunea grupelor carboxilice libere cu Ca. Cu toate acestea, WHITE comunică în două studii un grad de infiltrare marginală asemănător cimenturilor FOZ, ceea ce semnifică o adeziune de mică importanţă practică.

În plus, PC prezintă fracturi interfaciale mai frecvente decât FOZ la joncţiunea ciment – metal. Fractura coezivă nu apare decât la grosimi ale stratului de ciment mai mari de 250 μm. După priză, PC prezintă o elasticitate mult mai mare decât
FOZ, ceea ce contraindică utilizarea lor în zone cu forţe ocluzale mari ori pentru cimentarea punţilor întinse.

Unele produse conţin SnF, dar eliberarea ionilor de F este nesemnificativă în raport cu CIS. Probabil că meritul clinic cel mai mare al PC este biocompatibilitatea sa, determinată de o creştere rapidă a pH-ului după spatulare şi de absenţa penetraţiei în canaliculele dentinare. PC sunt recomandate pentru cimentarea unor coroane metalice izolate, în zone cu solicitări ocluzale reduse, pe dinţi sensibili.

CIMENTURILE IONOMERI DE STICLĂ
Din punct de vedere al compoziţiei chimice, CIS reprezintă un descendent al cimenturilor policarboxilat şi al cimenturilor silicat, fiind introduse în practică la începutul anilor ’70. CIS fac priză printr-o reacţie acid – bază între particlule de sticlă alumino – fluoro – silicată şi un lichid ce conţine copolimeri de acizi slabi polialchenoici, incluzând acid itaconic, maleic şi tricarboxilic. Acizii pot fi deshidrataţi şi încorporaţi în pulbere; prin adăugarea apei, acizii se reconstituie, avâned loc reacţia de priză. Acidul tartric este şi ele prezent, pentru a creşte fluiditatea şi timpul de lucru. CIS aderă la structurile dure dentare prin legături ionice între grupele carboxil şi ioniii de calciu sau fosfat din smalţ şi dentină. CRAIG comunică o rezistenţa mai mare la compresiune (90 – 230 MPa) decât FOZ. Spatulate manual, CIS încorporează adesea bule mari de aer care pot contribui la scăderea rezistenţei. Oricum însă, modului de elasticitate al CIS este mai mic în raport cu FOZ, ceea ce determină un potenţial de deformare elastică la eforturi mecanice mari. STRUTZ şi OILO raportează o grosime a filmului de ciment redusă şi o vâscozitate relativ constantă după spatulare, ceea ce facilitează inserţia completă a lucrărilor, mai bine decât FOZ. Totuşi, grosimea redusă a filmului de ciment nu prezintă numai avantaje şi poate favoriza, după DAVIDSON, apariţia unor microfisuri la priză.

Dezavantajul cel mai mare al CIS îl reprezintă solubilizarea, în cazul expunerii la umezeală, în perioada iniţială de priză. Dacă adaptarea marginală a coroanelor este deficitară, adsorbţia apei şi solubilizarea pot determina descimentarea. OGIMOTO sugerează aplicarea, imediat după cimentare, a unui strat de vaselină solidă în jurul marginilor coroanelor. CIS sunt de asemenea susceptibile la deshidratare, cu fractură coezivă ulterioară. Aceasta determină necesitatea de a menţine un oarecare grad de hidratare a dentinei în timpul cimentării. pH-ul iniţial coborât al CIS a fost considerat de numeroase studii drept o cauză a hipersensibilităţii post – cimentare. Alte studii însă, contestă această determinare, pe care o consideră plurifactorială, legată de trauma prin preparaţie, o consistenţă prea fluidă a cimentului în momentul inserţiei lucrării, o forţă hidraulică excesivă, precum şi de microinfiltrarea marginală. Sunt numeroase studiile care indică rolul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluorului din CIS. Cu toate acestea, MOUNT consideră că efectul cariostatic al CIS pentru cimentare este neglijabil, din cauza cantităţii minime de ciment expus la marginea coroanelor. Indicaţiile CIS sunt comune cu cele ale  cimenturilor FOZ.

RĂŞINILE COMPOZITE
RC conţin umpluturi anorganice într-o matrice de răşini Bis – GMA sau de alte răşini meta – acrilice. RC polimerizează prin iniţiere chimică, foto, sau printr-un mecanism asociat. Sunt disponibile în diferite culori şi opacităţi, iar structura lor le face aderente la numeroase substraturi. Adeziunea la smalţ se realizează prin retenţie micromecanică între cristalele şi prismele de hidroxil-apatită ale smalţului gravat. Adeziunea la dentină se realizează printr-un mecanism mai complex, ce implică pătrunderea unor monomeri hidrofili în stratul de colagen care acoperă apatita parţial demineralizată a dentinei gravate. Suportul adeziunii la dentină este tot retenţia micromecanică, prin care rezultă o zonă de interdifuziune între cele două materiale. Adeziunea dentinară necesită mai multe etape, începând cu aplicarea unui acid sau a unei substanţe de condiţionare dentinară care îndepărtează limfa dentinară, deschide şi lărgeşte canaliculele şi demineralizează fază anorganică de apatită care acoperă în mod normal fibrele de colagen, deschizând în jurul acestora canale cu diametrul de 20 – 30 nm. Aceste canale asigură retenţie mecanică ulterioară pentru monomerii adezivi hidrofili. Zona demineralizată de 2 – 5 μm profunzime a fost asociată unei menţineri de 15 secunde a agentului de condiţionare. O menţinere prelungită a acestuia generează demineralizare mai profundă, neurmată de infiltrarea corespunzătoare a răşinii adezive. Astfel ar rămâne o zonă profundă de fibre de colagen neprotejate, susceptibile hidrolizei şi distrugerii ulterioare.

După demineralizare se aplică o soluţie “primer” (agent de umectare), de exemplu – de tip HEMA; soluţia este bifuncţională, cu o terminaţie hidrofilă ce asigură adeziunea la dentină şi una hidrofobă care asigură adeziunea la RC pentru cimentare. Soluţia primer se aplică în straturi multiple, pe o suprafaţă dentinară umedă, ceea ce are rolul de a înlocui apa din dentină cu monomer de răşină şi de a infiltra complet canaliculele dentinare. Soluţia primer aplicată în acest fel este “suflată” uşor cu spray-ul de aer al unitului. Jetul de aer trebuie aplicat la presiune redusă pentru a nu perturba reţeaua de colagen şi totodată, pentru a elimina urmele de solvenţi organici şi de apă care împiedică un bun contact între primer şi răşina adezivă. Răşina adezivă este aplicată apoi pe toată suprafaţa preparaţiilor, stabilizând astfel din punct de vedere structural dentina demineralizată şi penetrând canaliculele dentinare. Se pot observa diferenţe subtile între diverse sisteme comerciale de răşini adezive, în ceea ce priveşte modul de interdifuziune al răşinii în dentina demineralizată. Folosirea adezivilor dentinari compensează într-o oarecare măsură contracţia de priză a răşinilor compozite pentru cimentare. Totuşi, rigiditatea coroanelor dentare nu permite o contracţie de priză liberă, iar tensiunile care apar în acest fel variază în raport cu tipul de ciment, grosimea filmului şi forma preparaţiilor. Aceste tensiuni pot fi suficient de mari pentru apariţia unor spaţii între ciment şi dinte. Adeziunea unui strat subţire de răşină la dinte se dovedeşte reală numai după ce depăşeşte (dacă depăşeşte) tensiunile generate prin contracţia de polimerizare.

SORENSEN raportează rezistenţe adezive ale compozitelor de cimentare mai mari pentru ceramica gravată decât pentru dentină. Deşi contracţia de polimerizare constituie un obstacol pentru asigurarea adeziunii deninare, aceasta (adeziunea) este suficientă pentru a recomanda folosirea compozitelor de cimentare în cazul unor preparaţii scurte şi / sau conice. Compozitele pentru cimentare aderă chimic la compozitele pentru obturaţie şi la ceramica dentară gravată şi silanizată, crescând în acest fel rezistenţa la fractură a coroanelor intgral ceramice. În raport cu structurile metalice, compozitele pentru cimentare demonstrează o bună adeziune prin retenţie micromecanică, dar şi prin interacţiunea chimică cu oxizii metalici de la suprafaţa intradosului coroanelor metalice (cazul răşinilor 4 META). Prin absenţa acestor oxizi, aliajele înalt nobile asigură o adezivitate mai redusă cu răşinile compozite pentru cimentare; din această cauză, aliajele înalt nobile trebuiesc cositorite în prealabil (la nivelul suprafeţelor ce urmează a intra în contact cu materialul de cimentare).

Majoritatea compozitelor de cimentare conţin umplutură anorganică de sticlă sau silice în proporţie de 50 – 70 % masă, ceea ce le conferă o mare rezistenţă la compresiune, o bună rezistenţă la oboseală şi o solubilitate practic nulă în mediul bucal. Totuşi, un procent mare de umplutură anorganică creşte vâscozitatea cimentului şi în consecinţă grosimea filmului (a stratului de ciment interpus între preparaţie şi coroană). YU şi STRUTZ propun utilizarea la cimentare a unor dispozitive electromecanice sau cu ultrasunete, care să asigure inserţia complletă a coroanelor. Este de observat de asemenea că răşinile pentru cimentare prezintă o adeziune sporită la metal în cazul unor grosimi mai mari ale stratului de ciment. Unele compozite de cimentare conţin trifluorură de iterbiu sau fluorosilicaţi de bariu, cu un pretins potenţial cariostatic. Un studiu al lui McMILLEN arată totuşi că eliberarea ionilor de F în cazul acestor materiale este practic nesemnificativă.
Compozitele de cimentare sunt materilul de elecţie pentru lucrările cu potenţial estetic mare: inlay-uri şi onlay-uri din răşin compozite sau ceramică, faţete ceramice, coroane şi punţi integral ceramice sau a punţilor mai noi, din răşini compozite armate cu fibre de sticlă. Compozitele pentru cimentare chimic polimerizabile sunt recomandate pentru punţile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile în cazul unor preparaţii deficiente (scurte şi / sau conice). Utilizarea RC pentru cimentare este însă laborioasă, cu multe etape şi deosebit de sensibilă la tehnica de lucru.

COMPOMERII
Cimenturile ionomere de sticlă modificate (numite şi răşini compozite hibride sau compomeri) fac priză
printr-o reacţie acid – bază între o pulbere de sticlă fluoro-alumino-silicată şi o soluţie apoasă de acizi
polialchenoici care prezintă şi grupări metacrilice. Reacţia se produce prin foto – iniţiere sau prin iniţiere chimică a radicalilor liberi metacrilici. În final se formează o sare metalică de poliacrilat şi un polimer. Din cauza acestei structuri, cimenturile sunt cunoscute şi sub numele de răşini modificate sau ionomeri de sticlă hibrizi. Aceste materiale au proprietăţi mecanice mai bune decât FOZ, PC, şi chiar decât unele CIS, dar mai slabe decât compozitele de cimentare. Adeziunea la smalţ şi dentină, ca şi eliberarea ionilor de F sunt asemănătoare CIS, faţă de care sunt însă mai puţin sensibile la apă în timpul prizei şi, în consecinţă, mai puţin solubile. Probabil că cel mai mare avantaj al acestor cimenturi este uşurinţa de utilizare deoarece nu impun atâtea etape ca în cazul răşinilor compozite pentru cimentare. Adăugarea răşinilor nu a adus însă o scădere a riscului de deshidratare a componentei ionomer de sticlă, astfel încât SIDHU a observat într-un studiu – apariţia contracţiei prin deshidratare chiar la 3 luni după priza materialului. Un alt dezavantaj al compomerilor pentru cimentare îl reprezintă natura hidrofilă a poli – HEMA, care determină o adsorbţie a apei şi dilatare higroscopică. Deşi iniţial adsorbţia apei poate compensa contracţia de polimerizare, ulterior, dilatarea higroscopică continuă, ceea ce contraindică cimentarea cu aceste materiale a coroanelor integral ceramice. Compomerii sunt recomandaţi în aceleaşi situaţii clinice cu cimenturile CIS ori FOZ, cu excepţia coroanelor ceramice de care aminteam anterior şi a reconstituirilor corono – radiculare, caz în care există riscul de fractură ulterioară a rădăcinii. Prezenţa monomerilor liberi în lichid face discutabilă biocompatibilitatea acestor materiale şi pune probleme în cazul pacienţilor sau personalului clinic cu teren alergic.

Pentru toate materialele de cimentare aplicarea unor substanţe pentru desensibilizare poate închide
canaliculele dentinare şi reduce microinfiltrarea marginală. REINHARD, MAUSNER şi SWIFT  concluzionează,
pe baza unor studii in vitro, că aceste substanţe pot reduce menţinerea coroanelor cimentate cu FOZ, sau PC, dar un efect redus asupra CIS, RC sau compomerilor pentru cimentare.

Cimenturile provizorii cu eugenol afectează capacitatea adezivă a compozitelor de cimentare, dar nu
influenţează, conform unui studiu al lui FUJISAVA, compomerii – în condiţiile în care materialul provizoriu este îndepărtat în totalitate.

Din cele prezentate se poate deduce că utilizarea unui singur material pentru cimentare finală nu este suficientă pentru practica modernă. Nici un material, chiar cu proprietăţi adezive, nu poate compensa deficienţele de preparaţie ori de adaptare ale coroanelor dentare. Fiecare medic trebuie să fie bine informat relativ la virtuţile şi dezavantajele materialelor de cimentare pe care le foloseşte.

Alexandru Petre
Şef de Lucrări, Catedra de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie, Facultatea de Stomatologie, UMF Carol
Davila, Bucureşti
Sergiu Ioniţă
Profesor Universitar, Şeful Catedrei de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie, Facultatea de Stomatologie, UMF Carol Davila, Bucureşti

Comenteaza articolul

Nume:
Comentariu:
Cod:*